Date : $date-JJMMAAAA$
Mois des prestations facturées : $mois$ $annee$
Référence de la demande : $numero demande$
Au bénéfice de
$civilite benef$ $prenom benef$ $nom benef$
$adresse benef$
$cp benef$ $ville benef$
Facturé à
$tiers payeur$
$adresse tp$
$cp tp$ $ville tp$ $pays tp$
Tél. $tel tp$
SIRET
PRIX UNITAIRE TTC (2)
TVA 0%
TOTAL HT
QTÉ
Aide à domicile $désignation$
$siret$
$désignation$
$désignation$
Indemnités kilométriques
$siret$
$siret$
$qte*pu ttc$
$qte*pu ttc$
$qte$
DÉSIGNATION
IDENTITÉ INTERVENANT (1)
$qte*pu ttc$
$tarif c&c$ €
0 €
$qte$
0 €
$tarif c&c$ €
0,5 €/km
$qte$
0 €
Aide à domicile $désignation$
Aide à domicile $désignation$
TOTAL HT
TOTAL TTC
#$référence-paiement$
RÉF. PAIEMENT
$total ht$ €
$total ttc$ €
(1) Professionnel dispensé d'immatriculation en application en l'article L. 123-1-1 du code du commerce
(2) TVA non applicable, art. 293 B. du CGI (Total HT = Total TTC)
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