Prestation de service#$numero-facture$

Date : $date-JJMMAAAA$

Mois des prestations facturées : $mois$ $annee$

Référence de la demande : $numero demande$

Au bénéfice de

$civilite benef$ $prenom benef$ $nom benef$
$adresse benef$
$cp benef$ $ville benef$

Facturé à

$tiers payeur$
$adresse tp$
$cp tp$ $ville tp$ $pays tp$
Tél. $tel tp$

SIRET

PRIX UNITAIRE TTC (2)

TVA 0%

TOTAL HT

QTÉ

Aide à domicile $désignation$

$siret$

$désignation$

$désignation$

Indemnités kilométriques

$siret$

$siret$

$qte*pu ttc$

$qte*pu ttc$

$qte$

DÉSIGNATION

IDENTITÉ INTERVENANT (1)

$qte*pu ttc$

$tarif c&c$ €

0 €

$qte$

0 €

$tarif c&c$ €

0,5 €/km

$qte$

0 €

Aide à domicile $désignation$

Aide à domicile $désignation$

TOTAL HT

TOTAL TTC

#$référence-paiement$

RÉF. PAIEMENT

$total ht$ €

$total ttc$ €

(1) Professionnel dispensé d'immatriculation en application en l'article L. 123-1-1 du code du commerce
(2) TVA non applicable, art. 293 B. du CGI (Total HT = Total TTC)

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